Marco ha prurito

23 giugno 2017 - 17:01 Quaderni ACP

Marco ha prurito

Marco è primogenito, nato a termine da parto eutocico, in buone condizioni generali e cutanee sino all'età di 3 mesi. Familiarità positiva per asma e rino-congiuntivite.

All'età di 3 mesi comparsa di chiazze eczematose sparse sulla cute del volto. È stato seguito sempre dal pediatra curante con diagnosi di dermatite atopica ed evoluzione a poussées di intensità lieve-moderata.

Il bambino è stato trattato con successo con terapia specifica a base di steroidi topici ed emollienti.

All'età di 8 mesi

Marco è stato piuttosto bene sino all'età di 8 mesi quando le lesioni del volto si sono accentuate, senza più risposta al trattamento prescritto. La mamma di Marco ha allora contattato il pediatra curante riferendo del peggioramento e descrivendo le lesioni come secernenti siero. Il pediatra ha suggerito di associare un antistaminico per os (cetirizina) e una crema antibiotica (acido fusidico) due volte al giorno e un contatto telefonico dopo 3 giorni. In assenza di miglioramento delle condizioni cutanee e del prurito la mamma ha deciso di recarsi direttamente dal pediatra.

Visita pediatrica

Il pediatra, vedendo le lesioni essudanti e ricoperte da croste sierose, ha posto diagnosi di dermatite atopica impetiginizzata e ha consigliato alla madre di proseguire la terapia antibiotica. Tuttavia, vedendo la mamma molto preoccupata e dubbiosa nei confronti del trattamento proposto, il pediatra ha chiamato il suo referente dermatologo e gli ha descritto il quadro clinico del bambino. Il dermatologo ha confermato diagnosi e terapia, mostrandosi disponibile per una visita dermatologica, in caso di mancato miglioramento, dopo 3 giorni.

Visita dermatologia: la diagnosi è corretta?

Alla vista delle lesioni, sulla base del loro aspetto clinico e della sede, il dermatologo ha posto diagnosi di eczema erpetico e ha modificato la terapia in corso, prescrivendo un trattamento specifico.

Cosa è successo?

Osserviamo attentamente la manifestazione cutanea in atto (figura 1) e descriviamola insieme: lesioni ulcerate, di 0,5 mm di diametro circa, ombelicate e necrotiche al centro, alcune confluenti, ricoperte da croste sierose e talvolta siero- ematiche, localizzate a livello delle regioni inferiori delle guance, della mandibola e pochi elementi sparsi sulla fronte e cuoio capelluto.

Figura 1

A cosa fa pensare la lesione ulcerata ombelicata?

Le ulcere ombelicate e necrotiche al centro sono l'evoluzione delle vescicole ombelicate, che sono suggestive di infezioni virali.

Allora di quale infezione virale si potrebbe trattare nel caso di Marco?

La diagnosi in questo caso è semplice ed è generalmente clinica. I bambini con dermatite atopica, a contatto con il virus HSV (o raramente VZV) possono manifestare un eczema erpetico, detto anche eruzione varicelliforme di Kaposi-Juliusberg. Questa diagnosi richiede un dato anamnestico che nel caso di Marco era palese: la madre presentava un herpes simplex del labbro superiore in via di risoluzione (figura 2).

Figura 2

Indagini diagnostiche

In caso di dubbi diagnostici, si possono effettuare un esame citologico del contenuto delle vescicole (se presenti) e un test non disponibile ovunque, la PCR per HSV e VZV sul contenuto delle ulcere.

Trattamento

Marco è stato trattato con aciclovir per os per 7 giorni, associato a terapia antibiotica sistemica, perché le lesioni erpetiche erano anche impetiginizzate. Inoltre è stato eseguito un trattamento topico a base di disinfettante e antibiotico con bendaggio. La terapia è stata molto efficace con risoluzione completa del quadro clinico in 14 giorni senza esiti cicatriziali.

Va ricordato che in caso di compromissione delle zone peri-orbitarie, e/o in presenza di lesioni emorragiche necrotiche, la terapia antivirale avrebbe dovuto essere somministrata con infusione ev.

Eruzione varicelliforme di Kaposi-Juliusberg, detta eczema erpetico

Si tratta di un'infezione erpetica su dermatosi preesistente. Colpisce soprattutto i soggetti atopici. In questi pazienti il deficit dell'immunità cellulare favorisce le infezioni virali, in particolare quelle erpetiche.

In effetti, soprattutto nel bambino con dermatite atopica, il virus erpetico si localizza in corrispondenza delle lesioni eczematose, sul viso e talvolta si estende sul corpo. La manifestazione cutanea si associa a sintomi sistemici come malessere, febbricola e, in casi rari, specialmente prima dell'uso degli antivirali, si osservavano complicanze gravi quali meningoencefaliti o a carico di organi viscerali, talora anche letali. L'evoluzione di questa patologia è oggi favorevole con buona prognosi, grazie agli antivirali sistemici. Talvolta si hanno esiti cicatriziali varioliformi.

L'eczema erpetico non costituisce sempre la prima infezione erpetica nel bambino con dermatite atopica, ma può avvenire anche nei contatti successivi con l'herpes. Inoltre si può osservare anche in corso di altre patologie cutanee quali ustioni estese, ampie abrasioni di zone trattate con laser o dermoabrasioni.

Il trattamento deve sempre prevedere terapia sistemica precoce con antivirali. Se il quadro clinico è intenso e il bambino è molto piccolo, si consiglia terapia endovena; altrimenti è sufficiente un trattamento per via orale con monitoraggio accurato del bambino.

Scritto da Maya El hachem

Approfondimenti

FonteQuaderni acp 2[2016]
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